(dit formulier alleen invullen en terugzenden wanneer u de overeenkomst wilt herroepen)

a. Aan: Tuintje van Adam
Nepveustraat 14-2
1058 XP Amsterdam
[email protected] 

b. Ik deel je hierbij mede, dat ik onze overeenkomst betreffende
de verkoop van de volgende producten: [aanduiding product]*

c. Besteld op*/ontvangen op* [datum bestelling ontvangst bij producten] 

d. [Naam consumenten(en)]

e. [Adres consument(en)]

f. [Handtekening consument(en)]

(alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)